演題登録フォーム

* 印がついている項目は入力必須項目です。
※登録に際しての個人情報は、演題登録受付以外の用途には一切使用いたしません。

演題名 *

半角・全角あわせて60文字以内で記入してください。
演題種別 *
口演　 示説
領域 *
筆頭演者情報
氏名 *
姓 　 名
フリガナ *
姓 　 名
所属機関 *
会員番号 *
（半角数字）
※入会手続き中の場合は「9999」とご入力ください。
連絡先 *
所属　 自宅
郵便番号 *
- （半角数字）
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
メールアドレス *
（半角英数字）
メールアドレス確認 *
（半角英数字）
確認のためにもう一度記入してください。
電話番号 *
- - （半角数字）
演者名および所属機関名
演者所属 *
演者が所属する機関名を記入してください。
（例）国立○○病院　○○科
△△大学△△学部△△講座
番号所属機関名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
所属機関が10件を超える場合は備考欄に記入してください。
演者名 *
筆頭演者には氏名の左のラジオボタンをチェックしてください。
（上記筆頭演者情報と同一人にすること）
所属は上記の所属機関の番号を半角数字で記入してください。
一人が複数の所属にわたる場合は半角カンマ "," で区切ってください。
例）氏名フリガナ所属会員番号
筆頭氏名フリガナ所属会員番号
演者が10名を超える場合は備考欄に記入してください。
抄録原稿の添付
原稿の添付 *
※抄録原稿は下記の要領でご執筆ください。
ファイル形式： Word（.doc または .docx）
原稿の様式：
1）演題名
2）筆頭演者所属、共同著者所属
3）筆頭演者名、共同著者名
4）本文（1,800字以内、図表は1つ400字換算）
※図表は画像に変換して、本文内に貼り付けてください。
図表の解像度が著しく低い場合、元データの提出をお願いする場合がございます。
備考欄

研究倫理チェック

1．令和3年4月16日に施工された「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」に考慮している。 *
（詳細資料：PDFファイル）
はい　 いいえ　 該当なし
2．利益相反（COI）に関する申告をし、利益相反に該当する場合はその内容を本文内に明記している。
利益相反に該当しない場合は、本文中に利益相反がないことを記載している。 *
はい　 いいえ
3．盗用・捏造・改ざんはしていない。 * （詳細資料：PDFファイル）
はい　 いいえ
4．この論文は未公刊であり、他の学会誌に同時に投稿していない。 *
はい　 いいえ
5．他者が開発した質問紙や尺度を使用した場合、版権所有者を確認し論文にそれを明記した。
または許可を得るなどの必要な対応をとった。 *
はい　 いいえ　 該当なし
6．引用した図表や本文の情報について、適切に出典を明記している。 *
はい　 いいえ　 該当なし
7．事例の個人情報保護と倫理的配慮に基づいた記載を遵守している。 * （詳細資料：PDFファイル）
はい　 いいえ　 該当なし
個人情報の取り扱いに同意する。 *