参加申込フォーム

開催形式ライブ配信およびオンデマンド配信
日 程ライブ配信日: 2020年12月5日(土)
オンデマンド配信期間: 2020年12月14日(月)〜2021年1月8日(金)
参加費会員 : 5,000円 / 非会員 : 8,000円
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基本情報
参加区分 (*) ライブ配信を希望する
オンデマンド配信を希望する
※ご希望の参加区分にチェックを入れてください。
参加利用規約 (*)
講演内容を許可なく録画・録音し、二次使用することを禁じます。
また、本講演はご登録者のみ視聴いただけます。いかなる場合も、講演視聴用URL・ID・パスワードを第三者に教えることを禁じます。
承諾する
会員区分 (*) がん検診・診断学会の会員
高齢消化器病学会の会員
がん検診・診断学会、高齢消化器病学会両方の会員
どちらにも入会していない
氏名 (*)   名  (全角漢字)
※例: 学会 太郎
フリガナ (*)   名  (全角カタカナ)
※例: ガッカイ タロウ
所属機関名 (*)
※大学名、会社名等をご入力ください。
所属部署名
※学部名、部署名等をご入力ください。
連絡先情報
連絡先 (*) 自宅  所属
※自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所(所在地)をご入力ください。
郵便番号 (*) -  (半角数字)
都道府県 (*)
市区町村番地 (*)
建物名など
メールアドレス (*)
 (半角英数字)
※確認のためにもう一度入力してください。
 (半角英数字)
電話番号 (*) - -  (半角数字)
※例: 03 - 1111 - 2222
FAX番号 - -  (半角数字)
※例: 03 - 9999 - 8888
その他情報
備考欄
※参加申込にてご提供いただいた個人情報は、本会の受付とご案内以外には使用いたしません。
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