参加申込フォーム

開催形式：ライブ配信およびオンデマンド配信
日　程：ライブ配信日：　2020年12月5日（土）
オンデマンド配信期間：　2020年12月14日（月）〜2021年1月8日（金）
参加費：会員 ： 5,000円　／　非会員 ： 8,000円
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基本情報
参加区分 (*) ライブ配信を希望する
オンデマンド配信を希望する
※ご希望の参加区分にチェックを入れてください。
参加利用規約 (*)
講演内容を許可なく録画・録音し、二次使用することを禁じます。
また、本講演はご登録者のみ視聴いただけます。いかなる場合も、講演視聴用URL・ID・パスワードを第三者に教えることを禁じます。
承諾する
会員区分 (*) がん検診・診断学会の会員
高齢消化器病学会の会員
がん検診・診断学会、高齢消化器病学会両方の会員
どちらにも入会していない
氏名 (*) 姓 　 名 　（全角漢字）
※例：　学会　太郎
フリガナ (*) 姓 　 名 　（全角カタカナ）
※例：　ガッカイ　タロウ
所属機関名 (*)
※大学名、会社名等をご入力ください。
所属部署名
※学部名、部署名等をご入力ください。
連絡先情報
連絡先 (*) 自宅　 所属
※自宅か所属のどちらかを選んだ上で、その住所（所在地）をご入力ください。
郵便番号 (*) - 　（半角数字）
都道府県 (*)
市区町村番地 (*)
建物名など
メールアドレス (*)
　（半角英数字）
※確認のためにもう一度入力してください。
　（半角英数字）
電話番号 (*) - - 　（半角数字）
※例：　03 - 1111 - 2222
FAX番号 - - 　（半角数字）
※例：　03 - 9999 - 8888
その他情報
備考欄
※参加申込にてご提供いただいた個人情報は、本会の受付とご案内以外には使用いたしません。
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