参加者の皆様へ

参加申込フォーム

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※登録に際しての個人情報は、参加申込受付以外の用途には一切使用いたしません。
※携帯端末をご利用の方は jsognh36@kuba.jp からの自動返信メールを受信できるよう、指定受信設定を変更してからお申し込みください。
※1回の参加申込につき、お一人様ずつご登録ください。複数の方を同時に登録されると、参加申込が無効になる場合がございますのでご注意ください。

参加区分 *
会員 ： 12,000円
非会員 ： 12,000円
初期研修医 ： 無料
メディカルスタッフ ： 無料
医学部学生 ： 無料
懇親会の参加 *
希望する　 希望しない
（6/26（金） 1日目プログラム終了後開催予定、参加費無料）
【単位登録】日本産科婦人科学会会員番号
（半角英数字）
※以下、単位の取得を希望される場合は必ずご入力ください。
日本産科婦人科学会会員番号のご入力がない場合は単位の取得ができないのでご注意ください。
・ 日本産科婦人科学会関連単位
【単位登録】日本産婦人科医会研修参加証 *
要　 不要
氏名 *
姓 　 名
フリガナ *
姓 　 名
所属 *

（例：○○大学○○学部○○学科）
役職（学年）
郵便番号 *
- （半角数字）
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
電話番号 *
- - （半角数字）
メールアドレス *
（半角英数字）
メールアドレス確認 *
（半角英数字）
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