参加者の皆様へ

参加登録フォーム

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※携帯端末をご利用の方は ksaibou42taikai@kuba.jp からの自動返信メールを受信できるよう、指定受信設定を変更してからお申し込みください。

参加申込区分 *
会員・一般　（参加費：事前登録 3,000円）
学生　（参加費：無料）
会員の有無 *
神奈川県臨床細胞学会　会員
他県支部　会員
一般　非会員
学生
日本産科婦人科学会単位を希望される方は、会員番号の記載必須
日本産科婦人科学会会員番号 （半角英数字）
※以下、単位の取得を希望される場合は必ずご入力ください。
日本産科婦人科学会会員番号のご入力がない場合は単位の取得ができないのでご注意ください。
・ 日本産科婦人科学会関連単位
日本臨床細胞学会単位を希望される方は、会員番号の記載必須
日本臨床細胞学会会員番号 （半角数字 8桁）
※以下、単位の取得を希望される場合は必ずご入力ください。
日本臨床細胞学会会員番号のご入力がない場合は単位の取得ができないのでご注意ください。
・ 細胞診専門医　・ 細胞検査士（JSC, IAC）
氏名 *
姓 　 名
フリガナ *
姓 　 名
所属 *

（例：○○大学○○学部○○学科）
役職（学年）
郵便番号 *
- （半角数字）
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
電話番号 *
- - （半角数字）
FAX番号
- - （半角数字）
メールアドレス *
（半角英数字）
メールアドレス確認 *
（半角英数字）
確認のためにもう一度記入してください。
懇親会参加の有無 *
参加する　 参加しない
（参加費：2,000円）
備考欄